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Membranas absorbibles
Están compuesta por colágeno y algunos tipos de polímeros reabsorbibles. Su degradación requiere de por lo menos cuatro semanas aunque otros sugieren períodos más largos (20). Sólo requieren una cirugía y evitan los efectos colaterales que implican un segundo procedimiento quirúrgico.
En un estudio realizado se reportaron casos de nueve pacientes con ocho fenestraciones y tres dehiscencias en implantes Se usó una barrera de polímero absorbible junto con un aloinjerto de hueso congelado desmineralizado. Los resul-tados demostraron que en 10 de los 11 defectos se logró el cubrimiento de las lesiones, la evaluación histológica reveló la formación de hueso viable (25). En otro reporte se describen datos histológicos humanos de regeneración periodontal seguidos de una terapia de regeneración tisular guiada usando barreras bioabsorbibles compuestas de ácido poliláctico. Se concluyó que la profundidad vertical de la furcacion había disminuido alrededor de dos mm al igual que la horizontal, hubo ganancia de inserción clínica de dos mm y además se demostró que hubo una regeneración periodontal completa en la superficie radicular a través de la furcación (26). Se ha demostrado que previenen la migración epitelial apical y si se usan con materiales de injerto parecen mejorar los resultados clínicos en defectos de furcación (27).
Eickhoiz y colaboradores compararon los efectos de la regeneración tisular guiada usando dos tipos diferentes de membranas bioabsorbibles. Se observó reducción significativa de las mediciones clínicas, no se demostraron diferencias estadísticas entra ambos tipos de membranas (2 .
Para mejorar el éxito de las membranas, se utilizaron acondicionadores de la superficie radicular. Su propósito principal era exponer fibras colágenas y matriz dentinaria, dejando superficie apta para la formación y unión de fibras colágenas durante la regeneración. Este concepto está totalmente reevaluado debido a que no produce una regeneración predecible y más bien produce efectos no deseables como son la anquilosis y la reabsorción radicular (. Los resultados de estudios comparativos no muestran diferencias estadísticamente significativas.
Se puede concluir que el uso de las membranas periodontales cumple su función de barrera evitando que tejidos como el epitelio y el tejido conectivo gingival migren hacia la superficie radicular y se produzca una repoblación de fibroblastos del ligamento periodontal, debido a que provee estabilidad entre la barrera y el colgajo favoreciendo la migración de los fibroblastos para formar nuevo tejido periodontal.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica cuando se usan barreras absorbibles sigue los mismos parámetros revisados para las membranas no absorbibles. Es importante la eficiencia del paciente en el control de placa bacteriana, idealmente menor al 15% (13). La cirugía debe ser cuidadosamente planeada para preservar la altura gingival y su espesor, logrando un acceso adecuado al defecto, permitiendo la colocación y estabilización de la barrera, logrando además el cubrimiento completo de ella por el colgajo (13). Existen algunos factores que pueden limitar la cicatrización después de utilizar técnicas de Regeneración Tisular Guiada como el hábito de fumar, el pobre control de la placa, la exposición prematura de la barrera (13).
Injertos Óseos
Con el objetivo de mejorar el éxito de las técnicas regenerativas se han utilizado materiales de injerto que pueden ser materiales óseos, cerámicos o aloplásticos.
Estos materiales de injerto crean una matriz que da lugar al crecimiento y proliferación celular mejorando la regeneración periodontal. La función como matriz para proliferación celular, es un fenómeno que depende de la micro estructura del injerto la cual debe ser porosa para que sea poblada por las células apropiadas para la regeneración.
La forma de cicatrización de los injertos, es controversial para algunos autores:
Osteoinducción: proceso en cual hay proliferación de células óseas ya sean osteoblastos o condrocitos e inducen la formación de un nuevo hueso a través del injerto colocado en el defecto periodontal (12, 29).
Osteoconducción: se refiere a que el injerto sirve como matriz o andamiaje para que halla proliferación celular y nueva formación de tejido óseo. Esta forma cicatrizal es obtenida por la mayoría de injertos óseos mejorando los niveles de inserción clínica y la profundidad de sondaje pero histológicamente muestran limitada regeneración (12, 29).
Objetivos (12)
Los objetivos que debe cumplir todo injerto óseo son:
Eliminación o reducción de la bolsa periodontal, recuperación del proceso alveolar perdido.
Relleno del defecto óseo con hueso, regeneración funcional del aparato de soporte.
Materiales de Injertos Óseos
Se clasifican en autoinjertos o injertos autógenos, aloinjertos, xenoinjertos e injertos aloplásticos (12, 29). Los autoinjertos como su nombre lo dice son injertos del mismo paciente provenientes intraoralmente de la tuberosidad, rebordes edéntulos, mentón, sitios recientes de extracción y también pueden ser obtenidos extraoralmente. Éstos se consideran los mejores materiales de injerto ya que conservan la viabilidad celular (12, 29).
Los aloinjertos son aquellos provenientes de individuos de la misma especie (12, 29).
Tienen una ventaja frente a los autoinjertos pues no se necesita un segundo sitio quirúrgico, pero a su vez tienen una desventaja ya que éstos pueden actuar como cuerpos extraños o crear una respuesta inmune. Con el fin de disminuir esta respuesta han sido tratados por procesos de congelación, radiación u otros procesos químicos. Se pueden obtener en bancos comerciales de tejidos como aloinjerto óseo liofilizado (AOL) y aloinjerto óseo liofilizado desmineralizado (AOLD) (30). Cuando es mineralizado bloquea el efecto de factor estimulante del crecimiento óseo y las proteínas morfogenéticas óseas (29). También se han reportado en la literatura injertos de matriz dérmica acelular para cubrir recesiones gingivales, con resultados promisorios (31).
Los injertos sintéticos o aloplásticos como su nombre lo dice son materiales de injerto sintético cuya función primaria es llenar los defectos óseos, pero si se busca regeneración se deben utilizar otros tipos de injertos concluye el World Workshop de 1996 (32). Como ejemplos de este grupo tenemos los polímeros, las biocerámicas, el fosfato tricálcico, la hidroxiapatita y los vidrios activos (29, 32).
Los xenoinjertos son injertos provenientes de diferentes especies, el más usado es el hueso de origen bovino pero no son de mucha popularidad debido a su alta antigenicidad y a que pueden transmitir enfermedades de origen genético (29).
Se comparó el uso de Aloinjerto de Hueso Seco Congelado (FDBA) y el uso de hidroxiapatita porosa. Se observó que el FDBA era indistinguible clínicamente del hueso, mientras que la hidroxiapatita estaba separada del hueso por tejido blando (33).
Factores de crecimiento
Los modificadores biológicos son materiales o proteínas y factores con la capacidad potencial de alterar los tejidos del huésped, estimulando o regulando los procesos de cicatrización de las heridas. Los ejemplos más clásicos de modificadores biológicos son los factores de Crecimiento que no son más que proteínas o moléculas que interactúan con las células a través de sus receptores para producir determinada función en éstas, como son: migración, proliferación, diferenciación o adhesión (11,20). Estas sustancias pueden actuar a través de dos vías: sistémica o local. Aunque todavía se encuentran en investigación conceptos como su aplicación, sus efectos exactos sobre las células, las condiciones necesarias que hagan que se exprese determinado tejido, se puede decir que estimulan y mejoran la proliferación, diferenciación y adhesión de las células sobre la superficie radicular y que son bastante promisorios para la regeneración periodontal y la terapéutica periodontal (8, 11, 20).
A continuación se describirán los factores de crecimiento que se han aislado y sus efectos al nivel de los tejidos periodontales.
Factor de Crecimiento de Origen Plaque-tario (PDFG): existen varios tipos de células que producen PDFG entre estas están las plaquetas degranulantes, los fibroblastos, las células endoteliales, los macrófagos y los queratinocitos, estimulan el crecimiento de tejido conectivo por sus efectos quimiotacticos y mitogénicos (34 - 37).
Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF): las células óseas producen IGF en su forma inactiva, ejerciendo efectos pleiotrópicos sobre las células diana como aumento del transporte de la glucosa y aminoácidos al interior de la célula, aumento en la síntesis de ARN.
El IGF actúa como un factor de progresión, necesario para la síntesis de osteoblastos, estimular la diferenciación de células mesen-quimales y favorecer la formación de matriz incluyendo el colágeno y los proteoglucanos (8, 36).
Factor Transformante del Crecimiento (TGF): debe su nombre a la capacidad de estimular el crecimiento de los fibroblastos. Se encuentra almacenado en forma inactiva en el hueso, además, ejerce efectos proliferativos y antiproliferativos, diferenciadores y antidi-ferenciadores dependiendo del tipo y madurez celular (8, 36, 37).
Factor de Crecimiento Fibroblástico (FGF): los dos miembros son el FGF ácido (FGF 1) y el básico (FGF 2) ambos son proteínas que se unen a la heparina y ejercen sus efectos mitogénicos sobre las células de origen mesodérmico y neuroectodérmico, estimulan la formación ósea y también son antigénicos y además pueden actuar sobre otros factores de crecimiento como el TGF- BETA (8,37- 39).
Proteínas Morfogenéticas Óseas (BMPS): son los factores más investigados, se han identificado por lo menos 15 que forman parte de la familia de los TGF-BETA, inducen la formación de nuevo tejido óseo y cartilaginoso (8 - 3.
Interleucinas (IL): se consideraba que estos factores sólo interactuaban con células inmuno-lógicas, pero este conocimiento fue ampliado ya que las interleucinas ejercen efectos sobre el tejido conectivo y otras células no inmunológicas. Se han identificado 12 y se producen en muchos tipos de células como los queratinocitos, los macrófagos y las células endoteliales (37).
Proteína Relacionadas con la Hormona Paratiroidea (PTHrP): es un factor de crecimiento peptídico, con cierta homología con la hormona PTH. Es sintetizada por muchos tejidos como los queratinocitos, las glándulas mamarias lactantes y las paratiroides fetales. Juega un papel importante en el desarrollo del cartílago, las glándulas mamarias y los dientes. La PTHrP ejerce efectos anabólicos y catabólicos sobre el hueso (8, 20, 37, 3.
Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF): es un factor que estimula el crecimiento de los queratinocitos, se identificó en la saliva, el plasma, la orina, el sudor, el s***n. Tiene efectos importantes en el desarrollo dental (8, 20).
Factores de adhesión: fibronectina, osteopontina , sialoproteina ósea: los factores de adhesión y fijación tienen la capacidad para estimular el crecimiento celular y la diferenciación (8, 20, 37, 3.
Amelogenina o proteína de la matriz del esmalte: a través de investigaciones se descubrió que las proteínas de la matriz de esmalte secretadas por la vaina radicular de Hertwig son importantes en el desarrollo de los tejidos de soporte del diente y la formación de cemento acelular. Ésta es aplicada en la terapia periodontal regenerativa con muy buenos resultados en los aspectos concernientes a proliferación pero con cuestionamientos en la parte de diferenciación (40 - 43).
Cuadro comparativo de las similitudes entre el desarrollo de las estructuras periodontales y la regeneración periodontal. Para ambos fenómenos es crítica la formación de una matriz extracelular apropiada, el reclutamiento de células específicas y la expresión de factores que estimulen la actividad celular y de ésta manera la formación de nuevos tejidos.
DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS
PERIODONTALES REGENERACIÓN PERIODONTAL
Interacción entre células epiteliales y mesenquimales. Formación de un coágulo sanguíneo.
Formación de matrices extracelulares de todos los tejidos . Deposición de matrices extracelulares, para que posteriormente las células progenitoras se adhieran a ésta y comiencen su diferenciación.
Atracción de células específicas para la formación de los diferentes tejidos. Reclutamiento de las células de la médula ósea cementoblastos, los osteoblastos, los fibroblastos y las celulas endoteliales.
Expresión de factores de crecimiento que inicien la proliferación, migración, diferenciación y adhesión celular. Migración de células inflamatorias y liberación de las citocinas y los factores de crecimiento en la zona de cicatrización.
Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF): es un factor que estimula el crecimiento de los queratinocitos, se identificó en la saliva, el plasma, la orina, el sudor, el s***n. Tiene efectos importantes en el desarrollo dental (8, 20).
Factores de adhesión: fibronectina, osteopontina , sialoproteina ósea: los factores de adhesión y fijación tienen la capacidad para estimular el crecimiento celular y la diferenciación (8, 20, 37, 3.
Amelogenina o proteína de la matriz del esmalte: a través de investigaciones se descubrió que las proteínas de la matriz de esmalte secretadas por la vaina radicular de Hertwig son importantes en el desarrollo de los tejidos de soporte del diente y la formación de cemento acelular. Ésta es aplicada en la terapia periodontal regenerativa con muy buenos resultados en los aspectos concernientes a proliferación pero con cuestionamientos en la parte de diferenciación (40 - 43).
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