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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
INTRODUCCION
Los clínicos se enfrentan con frecuencia a pacientes con trastornos de la personalidad. El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un trastorno de la personalidad y el 15% de los hospitalizados ingresan por el mismo motivo;un trastorno de la personalidad comórbido, con una prevalencia del 10-13%.
Los trastornos de la personalidad tienen su origen en una combinación compleja y que son resultado de la interacción entre factores temperamentales (genéticos y otros factores biológicos) y psicológicos (del desarrollo o ambientales). Los factores genéticos y ambientales son importantes, su influencia en la etiopatogenia de cada uno de ellos es variable.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
Muestran una falta de confianza hacia los demás generalizada persistente e inapropiada.
No confían en la gente y dan por sentado que intentarán dañarles, explotarles o engañarles.
Cuestionar, sin justificación alguna, la lealtad o la fidelidad de sus amigos compañeros s*xual.
Son reticentes a las confidencias por temor a que dicha información sea utilizada en contra suya.
Son cautelosas, tensas e hipervigilantes y examinan constantemente su entorno en busca de posibles ataques, engaños o traiciones.
A buscan «evidencias» de dicha malevolencia a partir de una simple mirada que malinterpretan como degradantes o amenazantes.
Reaccionan de forma exagerada; se muestran furiosos o responden con conductas de contraataque.
Son incapaces de perdonar u olvidar estos incidentes.
Mantienen un resentimiento duradero hacia sus supuestos atacantes.
Son socialmente aisladas y, a menudo tienen dificultades con sus compañeros de trabajo.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad
A. Desconfianza y suspicacia inicia en la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, como lo indican :
(1) sospecha, sin bases, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar
(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios
(3) desconfianza en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra
(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores
(5) alberga rencores durante mucho tiempo,
(6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
(7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel
B. Estas características no exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, es un «trastorno paranoide de la personalidad(premórbido)».
Diagnóstico diferencial
Los trastornos del Eje I esquizofrenia paranoide y trastorno delirante de tipo paranoide se caracteriza por ideas delirantes paranoides prominentes y persistentes de naturaleza psicótica; se acompaña de alucinaciones. Este último no incluye distorsiones perceptivas ni comportamiento excéntrico.
Tratamiento
Por la desconfían estas personas suelen rechazar el tratamiento psiquiátrico.
El reto es conseguir comprometerlos con el tratamiento, lo que será más fácil si mantiene un clima de confianza.
Al surgir algún problema en la relación terapéutica lo mejor es disculparse de manera directa en lugar de responder evasiva o defensivamente.
Es mejor evitar un estilo terapéutico demasiado cálido, ya que la cordialidad excesiva pueden exacerbar las tendencias paranoides del paciente.
La terapia de grupo o la cognitivo-conductual, dirigidas a la ansiedad y a desarrollar habilidades sociales, resultar de gran provecho.
Los antipsicóticos pueden ser útiles en el tratamiento de este trastorno. Aunque es posible que los pacientes desconfíen de este tratamiento, dichos fármacos están particularmente indicados en el tratamiento de las descompensaciones psicóticas manifiestas que experimentan en ocasiones estos pacientes.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
Está caracterizado por una profunda deficiencia en la habilidad para relacionarse con los demás. Las personas con este trastorno están socialmente aislados. Prefieren estar a solas, a menudo realizando actividades intelectuales tales como juegos de ordenador o rompecabezas.
Elaboran un mundo fantástico en el cual se refugian y que es un sustituto de las relaciones con los demás.
Destacan por su falta de afecto. Normalmente parecen fríos, distantes y reservados.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal:
(1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
(2) escoge casi siempre actividades solitarias
(3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias s*xual con otra persona
(4) disfruta con pocas o ninguna actividad
(5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado
(6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás
(7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico .
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido).
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide comparte el aislamiento social y la expresión emocional limitada con el trastorno esquizotípico, pero carece de distorsiones cognitivas y perceptivas de este último.
En trastorno de la personalidad por evitación, que desean intensamente relacionarse con los demás pero lo evitan por su temor exagerado al rechazo, en el trastorno esquizoide tienen escasas relaciones o no están interesadas en desarrollar relaciones con las demás.
Etiología
Se ha comprobado que en este trastorno se da en adultos que en su primera infancia experimentaron relaciones frías, negligentes y no gratificantes, lo que ni importante relacionarse con los demás. Hay razones para creer que los factores constitucionales contribuyen a un patrón de timidez en la infancia que a menudo precede al trastorno.
La introversión, que caracteristica parece ser altamente heredable. Aunque las historias clínicas familiares muestran un estrecho vínculo entre la esquizofrenia y el trastorno esquizotípico de la personalidad, algunos sugieren una que implicación de los factores genéticos en la etiología de este último.
Tratamiento
Los individuos con este trastorno raramente buscan tratamiento. No consideran que establecer una nueva relación sea potencialmente valioso o beneficioso. Sin embargo, buscan tratamiento para algún problema asociado, como una depresión, o pueden ser conducidos a tratamiento por otras personas.
Algunos pacientes sólo toleran una terapia de apoyo o un tratamiento dirigido a la solución de una crisis o de un trastorno del Eje I asociado.
Otros responden bien a la psicoterapia psicoanalítica dirigida a provocar un cambio rotundo en su bienestar, con intimidad y afectividad.
Para una buena relación medico paciente algunos autores han sugerido el uso de los llamados «puentes inanimados», como escritos y producciones artísticas, para allanar la relación terapéutica con el paciente.
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
Los pacientes experimentan distorsiones cognitivas o perceptivas, se comportan de manera excéntrica y son socialmente ineptas y ansiosas. Sus distorsiones cognitivas y perceptivas incluyen ideas de referencia, ilusiones corporales y extrañas experiencias telepáticas y de clarividencia.
Estos individuos pueden, hablar solos en público, hacer ademanes sin razón aparente, o vestir de forma excéntrica o desaliñada.
Su lenguaje es a menudo extraño e idiosincrásico y su afectividad está restringida. pueden reír de manera tonta cuando se les habla de sus problemas.
Son personas aisladas e inadaptadas socialmente y tienen pocos amigos. Esto es debido a sus pensamientos y comportamientos excéntricos; a su escaso interés por relacionarse, por desconfianza hacia los demás.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, comienzan al principio de la edad adulta:
(1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
(2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento
(3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
(4) pensamiento y lenguaje raros
(5) suspicacia o ideación paranoide
(6) afectividad inapropiada o restringida
(7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
( falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
(9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Diagnóstico diferencial
Este trastorno comparte la característica de desconfianza con el trastorno paranoide y el aislamiento social con el trastorno esquizoide, pero estos dos trastornos carecen del comportamiento marcadamente peculiar y de las significativas distorsiones cognitivas y perceptivas propias del primero. Carece de la manifiesta cronicidad de las psicosis.
Etiología
El trastorno esquizotípico es un trastorno del espectro esquizofrénico. Los datos fenomenológicos, biológicos, genéticos, la respuesta al tratamiento y seguimiento apoyan este vínculo.
En estudios realizados la historia familiar muestran un aumento del riesgo de trastornos relacionados con la esquizofrenia en los familiares de sujetos con un este trastorno
Algunas formas de este trastorno implican alteraciones biológicas características:
Incremento del tamaño de los ventrículos cerebrales en la tomografía.
Mayores concentraciones de ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo
Disminución del seguimiento ocular fino
Deterioro en las pruebas de ejecución y de atención visual o auditiva, como en el Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, las tareas de enmasca-ramiento inverso, las tareas de ejecución continuada y los tests de control sensorial, que sugieren una alteración en la actividad precortical
Tratamiento
Los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen evitar el tratamiento psiquiátrico.
Sin embargo, pueden acudir a tratamiento (o ser llevados por la familia) cuando están deprimidos o claramente psicóticos.
El establecer una alianza terapéutica con los pacientes esquizotípicos es difícil, y éstos no suelen tolerar técnicas que subrayen la interpretación o la confrontación.
Una terapia de apoyo que responda a las distorsiones cognitivas y a los problemas de las limitaciones del Yo podría ser de utilidad.
Si esta orientación fracasa, estimule el desarrollo de actividades con menores complicaciones sociales. Si el paciente está dispuesto a participar, la terapia cognitivo-conductual y los grupos educativos altamente
Las dosisficaciones bajas de antipsicóticos en el tratamiento del trastorno esquizotípico de la personalidad mejoran la ansiedad y las características seudopsicóticas asociadas a este trastorno.
Se sugieren que la fluoxetina podría disminuir los síntomas del trastorno.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
La característica esencial del trastorno antisocial es un patrón de conductas socialmente irresponsables que reflejan desconsideración hacia los derechos de los demás.
Muchas personas con este trastorno se implican en repetidos actos ilegales. Las características de la personalidad más relevantes incluyen la falta de interés o preocupación por los sentimientos
Tiene falta de remordimientos por el daño que pueden causar.
Algunas personas antisociales muestran soltura y encanto que utilizan para seducir, burlarse o explotar a los demás.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha asociado con tasas elevadas de abuso de sustancias.
Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años:
(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
(5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
(7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye el trastorno narcisista de la personalidad. En realidad, ambos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo básico de psicopatología. La persona antisocial, a diferencia de la narcisista, suele ser temeraria e impulsiva.
Etiología
Los estudios con gemelos y de adopción indican que los factores genéticos predisponen al desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad.
Es preferible conceptualizarla en términos como impulsividad, excitabilidad u hostilidad.
Las conductas impulsivas y agresivas pueden estar moduladas por una alteración en el funcionamiento de la serotonina cerebral.
Presentan psicopatología orientada a la acción, como el abuso de sustancias o el propio trastorno antisocial de la personalidad.
Tratamiento
Es clínicamente importante reconocerlo, porque una aceptación sin crítica de los argumentos locuaces o superficiales, llenos de buenas intenciones y de espíritu de colaboración, puede permitir que estas personas ejerzan una influencia sobre el grupo terapéutico o el resto de los pacientes.
las evidencias de que este trastorno pueda tratarse satisfactoriamente mediante intervenciones psiquiátricas clásicas
Los ambientes cerrados, como el ejército o los correccionales, pueden hacer aflorar los sentimientos depresivos e introspectivos.
Algunos pacientes antisociales se han mostrado capaces de formar una alianza terapéutica, lo que es indicador de buen pronóstico.
La prevalencia de este trastorno disminuye con la edad, a medida que los individuos se vuelven más conscientes de la inadaptación de sus relaciones sociales e interpersonales.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
El problema fundamental de este trastorno se encuentra una capacidad gravemente deteriorada para las relaciones y unos patrones de comportamiento desadaptativos predecibles, relacionados con la separación.
Tienen idealizada la imagen de generoso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen devaluada de un cruel perseguidor, cambio denominado escisión (splitting).
La amenaza de separación también evoca intensos temores de abandono. Para minimizar dichos temores y para prevenir la separación, con frecuencia se dan violentas acusaciones de malos tratos y crueldad.
Cuando los pacientes experimentan la ausencia de una relación protectora, de apoyo o de sostén, se ponen de manifiesto experiencias disociativas, ideas de referencia o actos impulsivos desesperados (incluyendo el abuso de sustancias y la promiscuidad).
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos:
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación.
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable graves
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, s*xo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(7) sentimientos crónicos de vacío
( ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
Diagnóstico diferencial
Los sentimientos de ser malvados o miserables de los pacientes límite son esencialmente diferentes de la autoimagen idealizada de las personas narcisistas.
Los pacientes límite, al igual que las personas con personalidad antisocial, pueden ser temerarios e impulsivos, sus comportamientos están orientados hacia las relaciones interpersonales y dirigidos a la obtención de apoyo más que a ganancias materiales.
Etiología
Las teorías psicoanalíticas han subrayado la importancia de las relaciones paternofiliales tempranas en la etiología del trastorno límite de la personalidad.
Se han señalado desorganización materna en los esfuerzos del niño de 2 a 3 años para ser autónomo, frustración exagerada que agrava la angustia del niño y descuido de las emociones y actitudes del niño.
Tratamiento
Estos problemas derivan de la solicitud de protección del terapeuta por parte del paciente y de sus violentas acusaciones como respuesta a los supuestos descuidos.
Los terapeutas desarrollan intensas reacciones de contratransferencia que les llevan a adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacientes límite
Se ha centrado el valor de las psicoterapias exploratorias intensivas, dirigidas a modificar la estructura básica del carácter del paciente límite.
La experiencia correctora derivada de una relación estable y fiable con un terapeuta que no tome represalias en respuesta a las conductas perturbadoras e iracundas de estos pacientes.
Las terapias de apoyo o de grupo pueden producir cambios similares.
El tratamiento de pacientes límite se ha ampliado e incluye intervenciones farmacológicas y cognitivoconductuales.
El tratamiento conductual consistente en un régimen terapéutico intensivo que combina el tratamiento individual (una vez por semana) y el grupal (dos veces por semana) puede disminuir eficazmente las conductas autodestructivas y las hospitalizaciones de los pacientes límite.
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
El rasgo central es una excesiva preocupación por la atención y el aspecto físico. Los sujetos con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo reclamando atención y cuidando su aspecto para resultar atractivos.
Su deseo de ser atractivos les lleva a vestirse de manera inadecuadamente seductora o provocativa y a presentar una conducta de coqueteo.
Exhibir un comportamiento exagerado. Todas estas características reflejan la inseguridad subyacente de estas personas respecto a su valía
Los individuos con este trastorno también exhiben sentimientos efusivos, aunque lábiles y sospechosamente superficiales.
A menudo son excesiva-mente «impresionistas» y realizan descripciones hiperbólicas de los demás
Generalmente estos sujetos no atienden a detalles ni a hechos y son reticentes o incapaces de realizar análisis críticos razonados de los problemas o situaciones.
Los sujetos con este trastorno con frecuencia presentan depresión, problemas somáticos de origen desconocido y decepciones en sus relaciones sentimentales.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos:
(1) no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención
(2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento s*xual seductor o provocador
(3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
(4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
(5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
(6) muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
(7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias
( considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad
Diagnóstico diferencial
El trastorno histriónico de la personalidad puede confundirse con los trastornos dependiente, límite y narcisista de la personalidad. Estos individuos son a menudo complacientes, incluso vehementes, para conseguir que los demás tomen decisiones y organicen sus actividades por ellos.
Sin embargo, a diferencia de las personas con trastorno dependiente, las personas histriónicas son desinhibidas y compañeros vivaces que intencionadamente renuncian a mostrarse autónomos
A diferencia de las personas con trastorno límite de la personalidad, no se consideran malvados y carecen de los problemas derivados de una actitud colérica o una autodestructividad intencionada.
Las personas con trastorno narcisista también requieren atención para mantener su autoestima, pero difieren en que ésta se caracteriza por la grandiosidad y que imploran atención porque creen que merecen ser admirados.
Etiología
Tiene su origen en la fase edípica del desarrollo (es decir, entre los 3 y los 5 años de edad) cuando una relación excesivamente erotizada con el progenitor del s*xo opuesto es indebidamente estimulada y el niño teme que la consecuencia de tal excitación sea la pérdida o el desquite por parte del progenitor del mismo s*xo. Este conflicto da como resultado formaciones duraderas de fantasías exageradas.
Investigaciones recientes sugieren que cualidades como la expresividad emocional y la búsqueda de atención pueden ser características de temperamento determinadas genéticamente.
Desde esta perspectiva, el trastorno histriónico de la personalidad podría considerarse una variante extrema de una disposición temperamental, en la cual la contribución ambiental podría ser menos específica que la indicada.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo el psicoanálisis, sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los sujetos con un trastorno histriónico de la personalidad.
Este tratamiento se dirige a incrementar la con-ciencia del paciente acerca de cómo su autoestima está vinculada de manera desadaptativa con su habilidad para llamar la atención a expensas del desarrollo de otras habilidades.
Los terapeutas deben ser conscientes de que la idealización y la erotización características que dichos pacientes presentan durante el tratamiento son material de trabajo y, por lo tanto, deben ser conscientes de la gratificación contratransferencial.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
Las personas con un trastorno narcisista de la personalidad tienen una enorme autoestima, por lo tanto, son vulnerables a manifestar intensas reacciones cuando su autoimagen se ve dañada.
Responden con fuertes sentimientos de ofensa o enfado a pequeños desaires, rechazos, desafíos o críticas.
En las relaciones personales, las personas narcisistas con frecuencia son bastante distantes, tratan de mantener una apariencia de autosuficiencia y pueden manipular a los demás para lograr sus propios fines.
Son propensos a sentir que aquellos con quienes se relacionan necesitan sentirse especiales y únicos, porque así es como ellos se ven a sí mismos.
Normalmente desean relacionarse sólo con personas, instituciones o posesiones que confirmen su sentido de superioridad.
Los criterios del DSM-IV son muy exactos al identificar las formas arrogantes y socialmente sobresalientes del trastorno narcisista de la personalidad.
Hay otras formas en las que la convicción de superioridad personal se oculta bajo el retraimiento social y una fachada de autosacrificio, e incluso de humildad.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos :
(1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
(2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
(3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
(4) exige una admiración excesiva
(5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
(6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas
(7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás
( frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
(9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
Diagnóstico diferencial
El trastorno narcisista de la personalidad puede confundirse muy fácilmente con los trastornos histriónico y antisocial de la personalidad. Al igual que las personas con trastorno antisocial de la personalidad, las personas con trastorno narcisista de la personalidad son capaces de explotar a los demás, pero normalmente racionalizan su comportamiento según la especificidad de sus objetivos o sus ventajas personales.
Por el contrario, los objetivos de las personas antisociales son materialistas, y sus racionalizaciones, si las presentan, están basadas en la visión de que los otros les harían lo mismo a ellos.
El excesivo orgullo de sus logros en la persona narcisista, el relativo apremio en la expresión de los sentimientos y el desprecio por los derechos y sensibilidades de otras personas ayuda a distinguirlos de los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad.
El problema de diagnóstico más difícil sea discernir si una persona que cumple los criterios para el trastorno narcisista de la personalidad tiene un trastorno estable de la personalidad, o si se trata de una reacción adaptativa.
Cuando la aparición de rasgos narcisistas ha sido desencadenada defensivamente por experiencias de fracaso o rechazo, estos rasgos pueden disminuir radicalmente, y la autoestima puede restaurarse mediante nuevas relaciones o logros.
Etiología
La patogenia del trastorno narcisista de la personalidad. Indican que este trastorno se desarrolla en personas que durante la infancia recibieron respuestas de crítica, desprecio o abandono a sus temores, rechazo o dependencia.
Estas experiencias crean descontento sobre sus propias reacciones las de los demás y les incapacitan para ver a los otros como fuente de alivio y apoyo, por lo que desarrollan una capa de invulnerabilidad y autosuficiencia que enmascara un vacío subyacente y constriñe su capacidad de experimentar sentimientos profundos.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo el psicoanálisis, es la piedra angular del tratamiento de las personas con trastorno narcisista de la personalidad.
La vulnerabilidad de la herida narcisista aconseja una intervención que transmita empatía hacia las sensibilidades y desilusiones del paciente.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
Características clínicas
Estos individuos experimentan ansiedad excesiva y generalizada, así como malestar ante situaciones sociales y en las relaciones íntimas.
Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan por su temor a ser ridiculizados y criticados.
Estos temores reflejan su baja autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados negativamente por los demás.
Se sienten ineptos y son tímidos, retraídos, torpes y les preocupa ser criticados o rechazados.
Sus vidas son muy limitadas, puesto que no sólo intentan evitar las relaciones interpersonales, sino que también rehúsan emprender nuevas actividades debido a su temor a la vergüenza o a la humillación.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos:
(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo
(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar
(3) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
(4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales
(5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad
(6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás
(7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad también incluye aislamiento social, pero la persona esquizoide no desea relacionarse, mientras que la evitadora lo desea, aunque lo evita debido a su ansiedad y al temor a ser humillada y rechazada.
Mientras que el trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por temores generalizados a todas aquellas situaciones y relaciones que implican un posible rechazo o desaprobación.
Etiología
Este trastorno se desarrollaba a partir del rechazo y la censura de los padres, que a su vez podía estar reforzado por el rechazo de los compañeros.
La teoría psicodinámica sugiere que la conducta de evitación puede derivar de experiencias vitales prematuras que conducen a un deseo exagerado de aceptación o a no tolerar las críticas.
Tratamiento
El temor al rechazo y a la crítica, así como por su reticencia a establecer relaciones sociales, las personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden tener dificultades para comprometerse con el tratamiento. Las técnicas de apoyo, la sensibilidad del terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente y la interpretación respetuosa del uso defensivo de la evitación pueden facilitar que el paciente se comprometa en la terapia.
El trastorno de la personalidad por evitación puede mejorar con el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa o con inhibidores de la recaptación de serotonina.
Los ansiolíticos, en ocasiones, ayudan a aminorar la ansiedad (sobre todo la ansiedad intensa) provocada por enfrentarse a situaciones que se evitaron anteriormente o al ensayar nuevas conductas.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Características clínicas
El individuo con trastorno de la personalidad por dependencia se caracteriza por la excesiva necesidad de que otros se ocupen de él, lo que conduce a comportamientos de sumisión y de adhesión, así como a temores excesivos de verse separado de los demás.
Aunque estos individuos son capaces de cuidar de sí mismos, dudan de sus capacidades y decisiones y ven a los demás como más fuertes y capaces, mientras que se consideran a sí mismos completamente incapaces.
Estos sujetos se apoyan excesivamente en otras personas «poderosas» para iniciar y realizar sus propias actividades, tomar sus decisiones, asumir las responsabilidades de sus acciones y guiarles en la vida.
La baja autoestima y las dudas sobre su capacidad les llevan a evitar decisiones de responsabilidad. Puesto que se sienten incapaces de funcionar bien sin una guía directa, llegan a extremos exagerados para mantener su relación de dependencia.
Si la relación de dependencia acaba, estos individuos se sienten desamparados y asustados porque no se ven capaces de cuidar de sí mismos, y a menudo buscan indiscriminadamente una nueva relación que les proporcione una guía o cuidados; una relación con la que no se sientan realizados o incluso una relación abusiva les parece mejor que estar solos.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de la personalidad por dependencia
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos:
(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida
(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación.
Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas
(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía)
(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables
(6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo
(7) cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
( está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo
Diagnóstico diferencial
Aunque los individuos con trastorno límite de la personalidad también temen estar solos y necesitan un apoyo constante, los individuos dependientes quieren que los otros asuman una función de control que asustaría a los pacientes límite. Además, se muestran más sumisos que furiosos o autodestructivos cuando se sienten amenazados por la separación.
Aunque tanto los trastornos por evitación como por dependencia de la personalidad se caracterizan por baja autoestima, sensibilidad al rechazo y una excesiva necesidad de aprobación, los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia buscan nuevas relaciones en lugar de evitarlas, y sustituyen rápida e indiscriminadamente las relaciones que han acabado en lugar de intentar separarse de los demás.
Etiología
Es posible que patrones sostenidos no relacionados con la propia fase . sean más importantes para el desarrollo de este trastorno.
Los factores genéticos o constitucionales, como puede ser la conducta sumisa innata, también podrían contribuir a la etiología de este trastorno, tal como se ha observado en estudios con gemelos:
Los factores culturales y sociales también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo del trastorno de la personalidad por dependencia.
Tratamiento
Los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia suelen buscar tratamiento a causa de síntomas de depresión o ansiedad .
A menudo responden bien a los distintos tipos de psicoterapia individual.
El tratamiento puede ser particularmente útil si investiga los temores de independencia del paciente, si está dirigido a incrementar la autoestima de los pacientes, su sentido de eficacia, asertividad y funcionamiento independiente.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Características clínicas
Los individuos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son excesivamente ordenados. Son limpios, pulcros, puntuales, claramente organizados y muy meticulosos.
Para efectuar un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad estos rasgos deben ser tan extremos que causen sufrimiento significativo o un deterioro en el funcionamiento.
Estos individuos también suelen estar muy preocupados por el control, no únicamente de los detalles de sus propias vidas, sino también de sus emociones y las de los demás.
Tienen dificultades para expresar sentimientos cálidos y tiernos, y a menudo utilizan expresiones rebuscadas y distantes, que nada revelan de su experiencia interior.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, :
(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad
(2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)
(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes)
(4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental
(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras
( muestra rigidez y obstinación
Diagnóstico diferencial
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I en que este último consiste en pensamientos repetitivos específicos y rituales de conducta, más que en unos rasgos de personalidad.
El trastorno obsesivocompulsivo ha sido tradicionalmente considerado egodistónico, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es egosintónico.
Etiología
La personalidad derivaba de las dificultades acaecidas durante el estadio a. nal del desarrollo s*xual (es decir, entre los 2 y los 4 años de edad) fue posteriormente elaborada y halló eco en pensadores psicoanalíticos.
Según esta teoría, los impulsos libidinales infantiles analeseróticos de los niños entran en conflicto con los intentos paternos de socialización, en particular la enseñanza del control de los esfínteres.
Tratamiento
Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden parecer difíciles de tratar a causa de su excesiva intelectualización y su dificultad para expresar emociones.
Sin embargo, a menudo responden bien a la psicoterapia psicoanalítica o al psicoanálisis.
Las técnicas cognitivas pueden utilizarse para disminuir excesiva necesidad de control y perfección del paciente. Aunque estos pacientes pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de su necesidad de control, los grupos de orientación dinámica centrados en los sentimientos pueden proporcionarles introspección e incrementar su bienestar mediante la exploración y expresión de nuevas emociones.
TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Las personas con trastorno depresivo de la personalidad están permanentemente desanimadas, agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o de relajarse.
A menudo tienden a sentirse culpables y con remordimientos; se autocastigan, son pasivas, no asertivas e introvertidas.
Muestran una baja autoestima y son excesivamente sensibles a la crítica o al rechazo.
Aunque estos individuos pueden ser críticos, tienen dificultades para enfocar críticas o cualquier forma de agresividad hacia los demás y encuentran más fácil criticarse a ellos mismos.
Son claramente dependientes de la estima y de la aceptación de los otros, pero inhiben la expresión de esta dependencia y pueden, por el contrario, parecer autosuficientes.
Aunque ya se ha expresado preocupación por el posible solapamiento de este trastorno con los trastornos depresivos del Eje I
TRASTORNO NEGATIVISTA DE LA PERSONALIDAD
El trastorno negativista de la personalidad se como sustituto de la categoría excesivamente limitada del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, que se consideraba un simple mecanismo de defensa más que un trastorno de la personalidad.
Otras limitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad eran su escaso apoyo empírico y el hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser normativa, incluso loable, en determinadas situaciones..
El trastorno negativista de la personalidad es un constructo más amplio que tiene algunos antecedentes históricos, tales como los «depresivos malhumorados» de Schneider.
El trastorno negativista de la personalidad, al igual que el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, describe un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias sociales y laborales.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA
El trastorno de la personalidad autodestructiva se aplica a personas que muestran una pauta generalizada de conducta autodestructiva que no se da únicamente en respuesta a una agresión física, s*xual o psicológica, sino también anticipándose a ella.
Estos individuos se sienten indignos de merecer un buen trato, y como resultado se maltratan a sí mismos e inconscientemente incitan a los demás para que también lo hagan..
Pueden, por ejemplo, rechazar oportunidades que podrían proporcionarles placer, escoger personas o situaciones que les conduzcan al fracaso o al maltrato, e incitar a los demás para que se muestren agresivos con ellos o para que les rechacen.
Cuando las cosas les salen bien, intentan menospreciarse con el objeto de deprimirse o provocarse dolor.
El tratamiento de este trastorno es complicado, dadas las tendencias autodestructivas de los pacientes; éstos, sin saberlo, pueden socavar el tratamiento y sus progresos porque se sienten indignos de mejora o felicidad.
La exploración de la necesidad victimista del paciente, invistiéndole de un sufrimiento egodistónico, puede conseguir buenos resultados con psicoterapia dirigida hacia la introspección o mediante psicoanálisis.
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